Coronare Herzerkrankung bei Nierenpatienten 

Durch entsprechende präventive Maßnahmen und therapeutische Interventionen ist es in der Allgemeinbevölkerung gelungen, eine deutliche Reduktion der cardiovasculären Morbidität und Mortalität zu erreichen. Bei Hämodialyse– und Peritonealdialysepatienten stellt jedoch nach wie vor eine cardiovasculäre Erkrankung die häufigste Todesursache dar. Die Häufigkeit einer coronaren Herzerkrankung liegt bei diesen Patienten bei über 40%. Insgesamt liegt bei dialysepflichtigen Patienten die cardiovasculäre Mortalität etwa 20-fach höher als in der Allgemeinbevölkerung.  

Risikofaktoren:

Zu den traditionellen Risikofaktoren zählen das männliche Geschlecht, eine positive Familienanamnese, ein höheres Lebensalter, die Hypertonie, die linksventrikuläre Muskelhypertrophie, Dyslipidämie, Diabetes mellitus, Nikotinabusus, Bewegungsmangel sowie eine frühe Menopause bei Frauen. Bei terminaler Niereninsuffizienz kommt es zu einer Häufung dieser traditionellen Risikofaktoren.

Neben diesen spielen jedoch noch weitere urämie-assoziierte Risikofaktoren eine wesentliche Rolle bei der gehäuften Entstehung einer coronaren Herzerkrankung bei niereninsuffizienten Patienten. Hierbei erwähnenswert die Calcium- und Posphatdysregulation, der bestehende Hyperparathyreoidismus, die insgesamt vorliegende Elektrolytinbalance, das häufig vorliegende inflammatorische Syndrom, die Anämie, die gestörte Thrombogenität sowie Hyperhomozystinämie, oxidativer Stress und Malnutrition.  

Morphologie der Coronararterien:

Die Morphologie der coronaren Plaques vom niereninsuffizienten Patienten ist durch eine ausgeprägte Verkalkungstendenz charakterisiert. Diese Verkalkungen werden durch Ablagerung von Calciumphosphat verursacht. Bereits bei jüngeren Dialysepatienten zeigen sich schwere Coronarverkalkungen. Bei dialysepflichtigen Patienten besteht eine signifikante Assoziation zwischen der Hyperphosphatämie und cardial bedingten Todesfällen.  

Linksventrikuläre Muskelhypertrophie:

Bis zu 80% der dialysepflichtigen Patienten weisen eine ausgeprägte Muskelhypertrophie auf. Diese ist nicht ausschließlich den Effekten der Hypertonie zuzuschreiben. Die begleitende urämische Cardiomyopathie führt zu einer Myocard- und Endocardfibrose mit dadurch veränderter Sauerstoffdiffusionsstrecke. Dies bedingt ein Missverhältnis zwischen Sauerstoffbedarf und Sauerstoffversorgung am Myocard.  

Diagnostische Schwierigkeiten:

Die konventionellen Untersuchungen wie EKG, Ergometrie, Echocardiographie und Myocard-Szintigraphie zeigen bei Dialysepatienten bedauerlicherweise keine ausreichend hohe Sensitivität und Spezifität. Die Stress-Echocardiographie bietet gegenüber der transthorakalen Echocardiographie deutliche Vorteile. Die Coronarangiographie ist derzeit sicherlich die Methode der Wahl zum Nachweis coronarangiographischer Veränderungen bei niereninsuffizienten Patieten. Sicherlich gut verwertbar ist auch die Anamnese in Verbindung mit einer bestehenden Troponinerhöhung zur Beurteilung des coronaren Risikos.   

Therapie:

Auch bei niereninsuffizienten Patienten sollte durch strikte präventive Therapiemaßnahmen versucht werden, eine Risikoreduktion zu erreichen. Gerade bei niereninsuffizienten Patienten sollte mit einer frühzeitigen therapeutischen Intervention begonnen werden. Durch Normalisierung des Calcium- und Phosphathaushaltes bzw. Reduktion des sekundären Hyperparathyreoidismus könnte eine Stabilisierung bzw. eine Reduktion coronarer Verkalkungen erreicht werden. Die Korrektur der renalen Anämie durch Gabe von Erythropoetin vermag sicherlich ebenso wie eine konsequente Einstellung des erhöhten Blutdruckes zu einer Reduktion der linksventrikulären Muskelhypertrophie führen.  

Coronare Interventionsmaßnahmen wie Dilatation, Stenting od. die Anlage eines coronaren Bypasses zeigen bei Dialysepatienten letztlich schlechtere Ergebnisse als in der Allgemeinbevölkerung.  

Zusammenfassung:

Das hohe cardiovasculäre Risiko verlangt eine frühzeitige Evaluierung der vorliegenden Risikofaktoren. Frühzeitige präventivtherapeutische Maßnahmen bei einer coronaren Herzerkrankung sind in dieser Hochrisikopopulation unbedingt erforderlich.  

OA Dr. Loipl